Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Программы и виды ДМС – кратко и ёмко о каждом». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Различают несколько видов страховок, актуальных для программы добровольного медицинского страхования. В Российской Федерации активно применяется индивидуальное и корпоративное страхование. Многие страхователи стремятся получить все преимущества, предоставляемые государством в качестве вознаграждения за страховую заботу работодателя о своих сотрудниках. Самостоятельно оформленная страховка характерна для нетрудоустроенных граждан, заботящихся о своем будущем. Полис ДМС для них носит замещающий характер, тогда как у клиентов корпоративной страховки он всегда является параллельным. По схеме сотрудничества популярны невозвратная и премиальная страховки. Возвратное ДМС применяется единичными компаниями только в ракурсе накопительной программы.
Чем ДМС лучше ОМС, а в чем его недостатки?
Система ДМС — это коммерческий аналог госстрахования с той разницей, что по этому пакету можно получить более широкий спектр услуг в платных клиниках, проконсультироваться у узконаправленных специалистов и пройти дорогостоящие обследования без ожидания в очереди.
По полису ДМС страхователь имеет возможность обратиться за медицинской помощью в частные клиники, услуги которых не входят в ОМС. Выделяют виды добровольного медицинского страхования, которые позволяют получить консультацию иностранных специалистов и кандидатов медицинских наук, провести сложные и дорогостоящие операции, в том числе в области стоматологии. Кроме того, в стоимость страхового пакета может входить срочная или плановая госпитализация в лучшие российские и зарубежные клиники.
Система ДМС гибкая и позволяет застрахованному лицу самостоятельно выбирать, какие услуги ему нужны, чтобы включить в стоимость пакета. Но даже при самом экономном тарифе пациент получает гораздо больше выгоды с точки зрения заботы о своем здоровье по сравнению с ОМС.
К недостаткам можно отнести тот факт, что все виды ДМС страхования платные и ограничены возрастными рамками. Кроме того, страховые компании могут отказать в оформлении ДМС при наличии некоторых хронических и неизлечимых заболеваний.
Если обязательное медицинское страхование закон Российской Федерации обязывает оформлять всем гражданам страны, то ДМС относится к добровольному. Его оформляют для расширения возможностей медобслуживания. Покупают самостоятельно, но некоторые компании оформляют для своих сотрудников.
В зависимости от классификации, ДМС бывает:
- Относительно оформителя:
- индивидуальным. В данном случае человек оформляет ее самостоятельно, когда работодатель не желает брать на себя обременение по оплате страхового взноса, не трудоустраивает человека или же человек безработный;
- корпоративным. Компания покупает полисы по корпоративной схеме при количестве страхователей от 2 человек (зависит от компании) и чаще всего такой вариант является более выгодным;
- семейным. Обходится дешевле индивидуального, применяется для защиты рисков относительно семьи.
- По функциональности, актуальности:
- замещающая, когда человек не имеет полиса ОМС;
- параллельная, она же комплементарная. Расширяет перечень услуг по ОМС, улучшает их доступность: обслуживание вне очереди, покрытие расходов, которые обязательной страховкой не предусмотрены;
- расширенная. Предполагает добавление услуг, которые не присутствуют в ОМС, но не рассчитаны на лечение по имеющимся болезням.
- По схеме сотрудничества, что зависит от оплаты при выявлении болезни:
- компенсационная, по которой выплачивается возмещение на основании уже оплаченных чеков. Преимуществом является обслуживание в разных клиниках по разным видам оказания помощи. Оформляется работодателем;
- возвратная, доступная физлицам, компаниям. При наступлении страхового случая выплачивается сумма на лечение по полису. Если за период действия договора обращений по болезни не было, тогда часть средств возвращается;
- невозвратная, премиальная страховка. В первом случае выплаты по полису не производятся, если срок действия договора закончился. Основанием для выплаты является только обращение по страховому случаю. Во втором случае для покрытия расходов по страховке СК высчитывает некоторую сумму из той, которая идет на оплату лечения.
ДМС: как не переплачивать за страховку
Сколько стоит страховка ДМС для физических лиц, зависит от набора опций, включенных в полис. Соответственно, чем больший пакет услуг заказывает клиент, тем выше цена договора. Кроме того, страховка ДМС предполагает возможность застраховать одновременно несколько человек. Что также определяет, сколько стоит страховой полис ДМС в год для физических лиц.
В этом случае, чем больше лиц включается в договор, тем дешевле страховка. При этом личные данные застрахованных могут повлиять на стоимость страховки. В том числе пол, возраст, род деятельности, состояние здоровья, возможные риски развития профзаболеваний, наличие хронических заболеваний.
Дополнительными факторами, влияющими на цену полиса, считаются:
- Медицинские учреждения, которые выбирает клиент. Перечень, а также их количество, категория заведений, ценовая политика в них;
- Срок действия договора. Чем меньше период действия страховки, тем больше цена полиса.
Стоимость договора фиксирована. И не подлежит пересмотру в течение всего срока действия полиса.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.
От чего зависит цена полиса ДМС
Помимо перечня услуг, включенных в полис, стоимость добровольной медстраховки зависит и от других факторов, о которых полезно знать. Среди них:
- состояние здоровья застрахованного – зайдите на сайт любой страховой компании, где есть калькулятор ДМС, и вам первым делом предложат поставить галочки в пунктах «Наличие хронических заболеваний», «Наличие вредных привычек» и т.д. На основании этих сведений клиент зачисляется в одну из нескольких категорий страхуемых. Чем меньше болезней – тем ниже цена полиса;
- возраст – для граждан от 18 до 39 лет при прочих равных обстоятельствах условия ДМС будут выгоднее, чем для более старших клиентов;
- пол застрахованного – мужчины платят за ДМС больше, особенно если они трудятся в сферах, где высок риск здоровью;
- наследственность, перенесенные травмы – если родители имели серьезные заболевания, передающиеся по наследству или в детстве вы получали черепно-мозговые травмы, то даже при отсутствии внешних проявлений этих недугов цена на полис будет выше.
Для частного лица:
- Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
- Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
- Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
- Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
- Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
- Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.
Для работодателя:
- Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
- Мотивация персонала.
- Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
- Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
- Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
- Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
- Уменьшение базы налогообложения.
- Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.
Что не является страховым случаем
Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.
Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:
- болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
- травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
- умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.
Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:
- радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
- травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
- увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
- травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.
Существует два вида страховки ДМС:
- Индивидуальное – когда полис оформляется страхователем по собственной инициативе. Добровольная страховка оформляется в выбранной страховой компании в дополнение к полису ОМС. Подбор необходимых услуг и расчёт её стоимости происходит в индивидуальном порядке. Иногда страховщики настаивают на предварительном обследовании потенциального клиента с целью выявить имеющиеся заболевания и предупредить мошенничество.
- Коллективное – когда страховка распространяется на всех работников, трудящихся в компаниях, которые предоставляют возможность корпоративного медицинского страхования сотрудников. Такие программы дают определённые привилегии застрахованным лицам в разных областях медицины. На вредных производствах актуален регулярный осмотр работников стоматологом, лечение зубов за счёт страховки и возмещение лечения приобретённых профессиональных заболеваний. Также довольно часто работодатель страхует лиц, работающих на опасных объектах от несчастного случая. Кроме того, распространённая практика – получение путёвок на санаторно-курортное лечение по полису ДМС пожилыми сотрудниками и мамами с маленькими детьми.
Семейное страхование и полис добровольного медстрахования с франшизой – наиболее выгодные предложения для физических лиц.
Итак, что касается персональной страховки, условия и перечень медицинских услуг по ДМС согласовываются со страховщиком в индивидуальном порядке. Помимо этого, существуют базовые программы, рассчитанные на страхование определённых групп населения в соответствии с их потребностями. Среди них:
- страхование будущих мам на период беременности;
- страхование для детей;
- комплексное медицинское страхование;
- страхование на случай необходимости получения экстренной медицинской помощи.
При заключении договора на предоставление услуг по полису ДМС важно внимательно изучить его детали. Не стоит забывать, что объём предоставляемых услуг выбирает сам страхователь. Это и есть основное отличие ДМС от ОМС, где существует стандартная базовая программа, рассчитанная на оказание минимальной медпомощи, которая не подлежит изменениям.
При покупке ДМС следует помнить, что ограничения есть у каждого страховщика. Даже расширенный полис не помет обеспечить возмещение в некоторых случаях, если они не предусмотрены страховкой:
- Болезнях, передаваемых по наследству, генетических аномалиях, болезнях требующих трансплантации, сахарном диабете, туберкулезе, передающихся половым путем, косметологических операциях, алкоголизме, эпилепсии, ВИЧ, психических заболеваниях.
- Лечение с участием нетрадиционной медицины.
- Экспериментальное лечение.
- Некоторые виды диагностики.
- Медпроцедуры, способствующие или препятствующие оплодотворению, включая диагностику.
- Плазмоферез, гемосорбция с целью профилактики или при хронических заболеваниях.
- Оздоровительные процедуры (массаж, солярий), кроме тех, что назначены при необходимости лечения в рамках страхового случая.
- Нахождение в стационаре при необходимости присмотра за больным, а также сопровождение в санатории.
- Некоторые виды лекарственных препаратов, медоборудования, очков, слуховых аппаратов и расходов по их коррекции.
- Лечение в учреждениях, с которыми не заключены договора у СК, кроме предусмотренных случаев исключения.
- Получение медпомощи без медицинских предписаний, по своей инициативе.
Перечень компаний, продающих договора добровольного медицинского страхования обширный. Разным является их уровень, стоимость страховок и услуги, что в них входят.
Страховые компании, продающие ДМС в России:
| Название страховой компании | Услуги по стандартному договору |
| Росгосстрах |
|
| Согаз |
|
| РЕСО-Гарантия |
|
| ЖАСО |
|
| Ингосстрах |
|
| Траховое общество ЖАСО |
|
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.
Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.
Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.
Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.
Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).
Страховой полис ДМС с программой «Личный врач»
Личным врачом по этой программе страхования является специалист общего профиля — это терапевт. Выбрав услугу личного врача клиент ДМС получает возможность получения индивидуальной консультации иногда круглосуточной лично и по телефону, возможность вызова врача на дом. В его обязанности входит, не только консультирование. При несложных заболеваниях врач назначает лечение самостоятельно, но при необходимости направляет клиента профильным специалистам.
В полис комплексного медицинского страхования с личным врачом входят так же следующие услуги:
- обслуживание в поликлинике по направлению личного врача;
- забор анализов;
- инъекции;
- вызов скорой;
- госпитализация.
Ошибки при выборе программы страхования
Добровольное страхование в нашей стране пока не достигло европейского уровня. Сведения о таком страховании у наших граждан часто ошибочные и неполные. Давайте остановимся на самых распространенных мифах о ДМС.
Я не нуждаюсь в ДМС, устраивает районная поликлиника.
В районных поликлиниках можно получить только минимальный набор услуг. А если понадобится сложная диагностика, ее нужно проходить платно.
Следует выбирать самую дорогую клинику.
Это далеко не так. Высокая стоимость услуг не означает, что качество услуг тоже будет высоким. В любой клинике главное – не стоимость, а то, насколько квалифицированный в ней персонал.
Если полис дешевый, покупать не стоит.
Это ошибка. Часто недорогие программы по страхованию компании предлагают, чтобы привлечь большое количество клиентов. К тому же, если состояние здоровья у вас нормальное, то базовой программы страхования будет вполне достаточно.